TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE OU LIMÍTROFE (CID F60.31)

O transtorno de personalidade Borderline (ou limitrofe) é caracterizado por apresentar uma alteração de fronteira (ou de borda) entre a neurose* e a psicose**. 

*  Neurose: Patologia psiquiátrica na qual existe consciência da doença. Caracteriza-se por ansiedade, angústia e transtornos na relação interpessoal. Apresenta diversas variantes segundo o tipo de neurose. Os tipos mais freqüentes são a neurose obsessiva, depressiva, maníaca, etc., podendo apresentar-se em combinação. Na neurose, o indivíduo além de saber que é um neurótico, ele tem plena consciência dos seus atos, mas não consegue controlá-los.
** Psicose: grupo de doenças psiquiátricas caracterizadas pela incapacidade de avaliar corretamente a realidade. A pessoa psicótica reestrutura sua concepção de realidade em torno de uma idéia delirante, sem ter consciência de sua doença, isto é, os psicóticos não têm essa consciência, eles perdem a noção da realidade.

Esta condição limitrofe do borderline deve-se ao fato de que nesta patologia, embora seja bem menos perturbada que as psicóses, são muito mais complexas que os neuroses, apesar não apresentarem deformações de caráter típicas das personalidades sociopáticas, isto é, o borderline, apresenta perturbações mais complexas que as neuroses, porém, menos complexas que as psicoses, não chegando a ser sociopatas.
Na realidade, o Borderline tem séria limitação para usufruir as disponibilidades de opção emocional diante dos estímulos do cotidiano e, por causa disso, pequenos estressores são capazes de enfurecê-lo.

CLASSIFICAÇÃO:

Uma classificação bastante didática divide o Transtorno Borderline em 4 grupos clínicos:

Grupo A: Borderline com predomínio de características esquizóides e/ou paranóides, mais próxima das psicoses.
Grupo B: Borderline com predomínio de características distímicas e afetivas.
Grupo C: Borderline com predomínio de características anti-sociais e perversas (corresponderiam ao grupo de Transtorno de Pessoalidade Borderline, propriamente dito, satisfazendo quase todos os critérios do DSM IV).
Grupo D: Borderline com predomínio de características neuróticas (obsessivo-compulsivas, histéricas e fóbicas) graves.

Esta classificação tem objetivo mais didático que prático, porquanto na prática cotidiana observamos com maior freqüência a ocorrência de casos mistos.

Há pessoas, simpáticas e agradáveis aos outros, que se comportam de maneira totalmente diferente com as pessoas de sua intimidade. São explosivas, agressivas, intolerantes, irritáveis, com tendência a manipular pessoas.... Outros conseguem ser desarmônicos dentro e fora do lar.

AGRESSIVIDADE E INTOLERÂNCIA:

O Borderline geralmente se equivoca diante de um estimulo estressor cotidiano. Sendo assim, um pequeno estressor é capaz de enfurecê-lo. O limiar de tolerância às frustrações é extremamente susceptível nessas pessoas.

São indivíduos sujeitos a acessos de ira e verdadeiros ataques de fúria ou de mau gênio, em completa inadequação ao estímulo desencadeante. Essas crises de fúria e agressividade acontecem de forma inesperada, intempestivamente e, habitualmente, têm por alvo pessoas do convívio mais íntimo, como os pais, irmãos, familiares, amigos, namoradas, cônjuges, etc.

Esta instabilidade das emoções é reconhecida pelo portador, contudo, eles justificam-nas geralmente com argumentos implausíveis.

As flutuações de humor são rápidas, e variações no estado de humor de um momento para outro geralmente não tem justificativa real.

Diferente das mudanças de humor dos bipolares, que podem durar semanas ou meses, as osculações de humor do Borderline podem durar minutos, horas ou dias.

Essas oscilações de humor incluem depressões, ataques de ansiedade,  irritabilidade, agressividade (que pode ser voltada a ele mesmo ou à outras pessoas), ciúme patológico, etc.

ETERNOS INSATISFEITOS

No Transtorno de Borderline há uma percepção equivocada de que o vazio só será preenchido pelo outro.
Essas pessoas são levadas a extremos, e idealizam relacionamentos que não existem na prática.
Usualmente, o companheiro, o familiar, o amigo vai falhar em algum momento. Só que a border não entende isso. Para um border, fazer 99% não é suficiente, já que faltou 1%.
As pessoas com esse tipo de transtorno de personalidade costumam ir ao próprio limite e do outro, principalmente.
A frustração acaba se configurando através da depressão, da automutilação e, até mesmo, do suicídio.
Ao se estabelecer novos relacionamentos, além dos familiares, fica mais evidente a transferência de responsabilidade no preenchimento da felicidade.
Os pais precisam estar próximos para perceber esses comportamentos prejudiciais. Quanto mais cedo, mais fácil de tratar. Quando a paciente é mais velha pode ter maiores dificuldades em aprender novas estratégias de convivência.
 

TPB: SUICIDIO E AUTO-MUTILAÇÃO (“CUTTING”)

Na agressividade auto-inflingida, pode ocorrer a pratica de auto-mutilação (se machucar, se cortar, se queimar) ou tentativa de suicídio.

Portadores de TPB dizem que se machucam para satisfazer uma necessidade irresistível de sentir dor, ou porque a dor no corpo "é melhor que a dor na alma".

Já nas tentativas de suicídio, elas ocorrem mais freqüentemente às tentativas de impulso do que as planejadas. É muito importante ressaltar, que os portadores de TPB estão incluídos no grupo de risco mais elevado ao suicídio, ocorrendo entre 8 a 10% desses indivíduos.

Esses atos auto-destrutivos podem ser precipitados por ameaças de separação ou rejeição, por expectativas de que assumam maiores responsabilidades ou mesmo por frustrações banais.

Um fator interessante é de que, ao contrário da maioria das outras patologias psiquiátricas, o risco de tentativas de suicídio diminui a cada nova tentativa.
Esta patologia também está intimamente ligada ao abuso de drogas, alcoolismo e violência.

INCIDÊNCIA NA POPULAÇÃO E CURSO DA PATOLOGIA:

O Transtorno da Personalidade Borderline é diagnosticado mais em mulheres, as quais compõem cerca de 75% dos casos.

Quanto à prevalência, estima-se estar presente em cerca de 0,2 a 1,8% da população geral, ocorrendo em cerca de 10% a 20% dos pacientes de consultórios psiquiátricos. Estudos apontam que a indidência de e em cerca de 20% dos pacientes psiquiátricos internados.
Entre os portadores de Transtornos da Personalidade em geral, a prevalência do Transtorno da Personalidade Borderline varia de 30 a 60%.
Outros estudos apontam que o TPB está presente em 20% da população carcerária, e ainda, que 20 a 25% dos borders sejam oriúndos de famílias estruturadas.
O curso do Transtorno da Personalidade Borderline é instável, começando esse distúrbio no início da idade adulta, com episódios de sério descontrole afetivo e impulsivo. O prejuízo resultante desse transtorno e o risco de suicídio são maiores nos anos iniciais da idade adulta e diminuem gradualmente com o avanço da idade. Durante a faixa dos 30 e 40 anos, a maioria dos indivíduos com o transtorno adquire maior estabilidade em seus relacionamentos e funcionamento profissional.

O QUE CAUSA ESTE TRANSTORNO? 

Assim como em muitas outras patologias psiquiátricas, não se sabe ao certo a causa deste transtorno de personalidade, contudo, acredita-se que pode ter causas genéticas envolvidas.
Observou-se que o Transtorno da Personalidade Borderline é cerca de cinco vezes mais freqüente entre parentes biológicos em primeiro grau também com o transtorno do que na população geral.    
Outros fatores que podem ser apontados como causa provável, é uma combinação dos seguintes fatores:
 

1) Vivências traumáticas (reais ou imaginadas) na infância, por exemplo abuso psicológico, sexual, negligência, terror psicológico ou físico, separação dos pais, orfandade.
2) Vulnerabilidade individual.
3) Stress ambiental que desencadeia o aparecimento do comportamento Borderline.

QUADRO CLÍNICO :

Segundo o DSM-IV (Quarta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), admite-se que o Borderline apresenta transtornos em quase todas as áreas da pessoalidade, principalmente nas relações interpessoais, na profundidade (qualidade) dos sentimentos, na identificação e na empatia, na atitude social, no controle da vontade (volição), na capacidade para o trabalho, na necessidade de prazer, na vida sexual, no controle das emoções, na vida das fantasias, na elaboração e valorização dos ideais e no planejamento das metas da vida.

No que se refere à “vida das fantasias”, é comum observar em Borderlines, a criação de personagens, verdadeiros alter-egos que são criados de maneira proposital, quer seja para fugir da realidade, que seja visando obter aquilo que almeja.

Suas relações com o objeto são superficiais, carecendo de profundidade de sentimentos, de constância, empatia e consideração pelos demais. Também apresenta transtornos de caráter de nível variado e os sintomas clínicos são: 

1) Angustia

É crônica e difusa. Trata-se de um afeto contínuo e surdo mas que, no obstante, pode se manifestar como uma crise de angústia aguda e com sintomas somáticos correspondentes. Pode sobrevir uma crise histérica com comprometimento de todas as funções psíquicas, juntamente com manifestações somáticas variadas, tais como vertigem, taquicardia e outros característicos do Transtorno de Ansiedade Aguda.

A desrealização e a despersonalização aparecem como extremos dessas crises, também acompanhadas de sintomas somáticos. É uma angústia ligada à perda de sentido, tal como foi observada por Freud quando diante de perspectivas ou ameaças de separação. 

2) Incapacidade para sentir

Às vezes o paciente experimenta a consciência de um vazio afetivo, despersonalização e incapacidade para sentir emoções. Outras vezes encenam episódios do tipo histérico, com reações emocionais exageradas, ingerem álcool ou drogas, cometem delitos ou têm relações sexuais patológicas para libertar-se da sensação de vazio existencial.

Ainda que não consigam experimentar emoções genuínas, também não podem suporta-las caso existam. Protegem-se contra os sentimentos mantendo as relações em um nível superficial ou mudando freqüentemente de trabalho, de amigos ou do lugar onde vivem.

Isso pode explicar a grande instabilidade dos pacientes Borderlines.

Schmideberg disse que os Borderlines são, fundamentalmente, não sociais e alguns, declaradamente anti-sociais. Uma das manifestações da instabilidade é a instabilidade afetiva, que pode perturbar suas relações sociais.

No plano ocupacional também se mostram instáveis. Mesmo que esses pacientes tenham condições intelectuais normais, falta-lhes capacidade para a concentração, para a perseverança e para o desejo para um esforço mais firme. Outros fatores que contribuem para a instabilidade ocupacional são sua baixa tolerância à frustração, hipersensibilidade às críticas e a expectativa de conseguir recompensas totalmente desproporcionais. Também deve ser destacada a incapacidade para os Borderlines aceitar as regras e a rotina. Por tudo isso eles acabam sendo despedidos de seus empregos ou que eles mesmos pedem demissão.  

3) Depressão

A depressão do Borderline se caracteriza, basicamente, por sentimentos de vazio e solidão. A diferença do que ocorre no verdadeiro depressivo, no qual existe medo da destruição do objeto amado, no caso do Borderline ha explosões de ira ou raiva contra o objeto considerado frustrante.  

4) Intolerância à solidão

"Eu te odeio! Mas, por favor, não me deixe!"

A modalidade de relação com o objeto é do tipo anaclítica (um quadro de perda gradual de interesse pelo meio, perda ponderal, comportamentos estereotipados eventualmente, até a morte). A intolerância a estar só se manifesta como um afã de prender-se vorazmente, através da voz ou da presença física do outro, ou em determinados casos por intermédio do objeto droga, álcool ou alimento, segundo seja a adicção, como tentativa frustrada de supressão da falta. Na realidade, toda tensão de separação é intolerável ao Borderline,  produzindo as condutas de aderência exagerada ao objeto. 

5) Anedonia

É a incapacidade de sentir prazer, próprio dos estados gravemente depressivos. Existe sempre no paciente Borderline uma insatisfação permanente e manifesta, uma frustração constante e os objetivos de prazer que pretendem nunca chegam consegui-los, são para eles, inalcançáveis. Ou, pior ainda, quando são alcançados, perdem valor imediatamente. No pacientes Borderline a tendência a evitar o desprazer se faz mais forte que a busca do prazer. 

6) Neurose poli-sintomática

O paciente borderline pode apresentar dois ou mais dos seguintes sintomas:

a) Fobias múltiplas, geralmente graves, especialmente a agorafobia. A relação com o objeto está submetida à regulação da distância com mecanismos agorafóbicos e claustrofóbicos. Essas sensações associadas a tendências paranóides, originam serias inibições sociais.

b) Sintomas obsessivos-compulsivos. Normalmente esses sentimentos, muito repudiados pelo portador de TOC, são ego sintônicos no paciente Borderline (aspectos do pensamento, dos impulsos, atitudes, comportamentos e sentimentos que não perturbam a própria pessoa; por exemplo: a pessoa é homossexual e concorda desse jeito dela própria ser). Existe inclusive com tendência a racionalização (Mecanismo de Defesa que se caracteriza por um procedimento de achar motivos lógicos e racionais aceitáveis para pensamentos e ações inaceitáveis. É o processo através do qual uma pessoa apresenta uma explicação que é logicamente consistente ou eticamente aceitável para uma atitude, ação, idéia ou sentimento que causa angústia. Usa-se a Racionalização para justificar comportamentos quando, na realidade, as razões para esses atos não são recomendáveis). 

c) Múltiplos sintomas de conversão histéricos (sintomas que sugerem uma doenças neurológicas, tais como paralisias, afonia, convulsões, perturbações da coordenação, acinesias, discinesias, cegueira, anestesias e parestesias.), geralmente crônicos.

d) Reações dissociativas (histéricas).

e) Transtornos de consciência, estados crepusculares (estreitamento transitório da consciência, com a conservação de uma atividade mais ou menos coordenada, mais ou menos automática. Normalmente há falsa aparência de que o paciente está compreendendo a situação. Em geral, a percepção do mundo exterior é imperfeita ou de todo inexistente), fugas e amnésias.

f) Hipocondria e exagerada preocupação por a saúde e temor crônico a enfermar. Refere-se não só ao corpo, mas também à mente. Descrevem minuciosamente seu mal-estar, com reações e sensações esdrúxulas. É comum o medo de enlouquecerem.

g) Tendências paranóides com idéias deliróides persecutórias.

h) Descontrole dos impulsos. Este descontrole impulsivo pode ser ego diatônico ou ego sintônicos. O alcoolismo, drogadição, bulimia, compras descontroladas, cleptomania, são sintomas impulsivos comuns entre os Borderlines. 

7) Tendências sexuais não-normais 

Parafilias são caracterizadas por anseios, fantasias ou comportamentos sexuais recorrentes e intensos que envolvem objetos, atividades ou situações incomuns e causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. São exemplos de parafilias a zoofilia e a pedofilia.

Podem coexistir varias tendências em forma de fantasias ou de ações. As formas bizarras de sexualidade, principalmente as que manifestam agressão ou substituição primitiva dos fins genitais, tais como atitudes eliminatórias (urinar, defecar). 

8) Episódios Psicóticos Breves

Aqui se incluem a desrealização e despersonalização. As idéias de auto-referência e os quadros paranóides predominam nesses Episódios Psicóticos Breves. As manifestações clínicas seriam: transtornos paranóides, depressões com idéias de suicídio, Episódios Maníacos, quadros de automutilação. Esses episódios agudos costumam ser reativos, normalmente à ruptura de algum vínculo. 

9) Adaptação social

Existem várias possibilidades para o contacto social borderline. A evitação, por exemplo, acontece nos casos do borderline esquizóide e depressivo, mas o relacionamento interpessoal também pode ter características anti-sociais. Em geral, as relações interpessoais costumam estar prejudicadas e nas reações paranóides, tão comuns entre esses pacientes, a conduta social pode ser agressiva.

RESUMO DOS PRINCIPAIS SINTOMAS:

Vale ressaltar que nem todos os portadores desta patologia apresentam todos estes sintomas. O diagnóstico correto deve ocorrer após avaliação médica.

Podemos relacionar:

• Medo de abandono: uma necessidade constante, agoniante de nunca se sentirem sozinhas, rejeitadas e sem apoio;
• Padrão de relacionamento instável variando rapidamente entre ter um grande apreço por certa pessoa para logo depois desprezá-la;
• Comportamento impulsivo principalmente quanto a gastos financeiros, sexual, abuso de substâncias psicoativas, pequenos furtos, dirigir irresponsavelmente;
• Sentimento de raiva freqüente e falta de controle desses sentimentos chegando a lutas corporais;
• Sentimentos persistentes de vazio e tédio;
• Dramatização, exagero e teatralização das emoçoes;
• Manipulação de pessoas / situações visando obter beneficio próprio;
• Dificuldade de administrar emoções;
• Instabilidade de humor caracterizada pela  rápida variação das emoções, passando de um estado de irritação para angustiado e depois para depressão (não necessariamente nesta ordem). Diferentes das oscilações de humor da Bipolaridade, que duram semanas ou meses,  as variações em Borderlines têm oscilações de minutos, horas, dias. Essas oscilações de humor incluem depressões, ataques de ansiedade, irritabilidade, ciúme patológico, hetero- e auto-agressividade. Uma paciente marca a consulta informando que está super deprimida, querendo morrer. No dia seguinte chega à consulta bem humorada, bem vestida, maquiada, vaidosa;
• Comportamento auto-destrutivo (se machucar, se cortar, se queimar). As portadoras de Borderline dizem que se machucam para satisfazer uma necessidade irresistível de sentir dor. Ou porque a dor no corpo "é melhor que a dor na alma";
• Tentativas de suicídio, mais freqüentemente as de impulso do que as planejadas;
• Mudanças de planos profissionais, de círculos de amizade;
• Problemas de auto-estima. Borderlines se sentem desvalorizadas, incompreendidas, vazias. Não tem uma visão muito objetiva de si mesmos;
• Impulsividade: idealizam pessoas recém conhecidas, se apaixonam e desapaixonam de maneira fulminante;
• Desenvolvem admiração e desencanto por alguém muito rapidamente. Criam situações idealizadas sem que o parceiro objeto do afeto muitas vezes nem tenha idéia de que o relacionamento era tão profundo assim...
• Alta sensibilidade a qualquer sensação de rejeição. Pequenas rejeições provocam grandes tempestades emocionais. Uma pequena viagem de negócios do namorado ou marido pode desencadear uma tempestade emocional completamente desproporcional (acusações de rejeição, de abandono, de não se preocupar com as necessidades dela, de egoísmo, traição, etc.).
• A mistura de idealização por alguém e a extrema sensibilidade às pequenas rejeições que fazem parte de qualquer relacionamento são a receita ideal para relacionamentos conturbados e instáveis, para rompimentos e estabelecimento imediato de novos relacionamentos com as mesmas idealizações;
• Dúvidas a respeito de si mesmo, de sua identidade como pessoa, de seu comportamento sexual, de sua carreira profissional;
• Menos freqüente: episódios psicóticos (se sentirem observadas, perseguidas, assediadas, comentadas).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 

SINTOMAS	TPB	OUTRAS DOENÇAS
DEPRESSÃO	ânimo baixo, curto e intermitente.	ânimo baixo, longo e contínuo.
MUDANÇAS DE HUMOR	muito rápida: segundos, horas, no máximo um dia; reativo ao ambiente.	no bipolar, longa: dias, semanas, meses; sem motivo nenhum.
IDENTIDADE	mutável, indecisa, não sabe quem é e o que quer.	estável, concreta, certeza.
COGNIÇÃO	alucinações e paranoias ao estresse.	na esquizofrenia, alucinações contínuas.
DESPERSONALIZAÇÃO	sensação de irrealidade quando em estresse.	pouco frequente, na síndrome do pânico é contínua.

FATORES DE BOM PROGNÓSTICO:

Alguns fatores podem contribuir para o desenrolar menos drástico da patologia. Podemos citar:

• Bons relacionamentos familiares, sociais, afetivos, profissionais.
• Participação em atividades comunitárias: igrejas, clubes, associações culturais, artísticas, etc.
• Baixa ou ausente freqüência de auto-agressão.
• Baixa ou ausente freqüência de tentativas de suicídio.
• Ser casada(o).
• Ter filhos.
• Não ser promíscua(o).

Pesquisas apontam para a remissão dos sintomas após os 40 anos. “Quando o paciente chega a amadurecer emocionalmente e se tratou, tem com certeza menos perdas, terminou cursos que começou e tem relacionamentos mais estáveis e quem sabe ate constituiu uma família”, acredita o psiquiatra Erlei Sassi.

CENA DO FILME - GAROTA INTERROMPIDA

Garota Interrompida (Girl Interromped) de 1999, com Wynona Ryder e Angelina Jolie, é baseado no livro de memórias homônimo. Conta a história de Susanna Kaysen, uma garota que vai para um hospital psiquiátrico durante os anos 60 com o diagnóstico de transtorno de personalidade limítrofe (ou Borderline).

FONTES:

Ballone, G.J. Personalidade Borderline. Internet. In. PsiqWeb. Disponível em http://virtualpsy.locaweb.com.br/index.php?sec=91&art=150

Acesso em abril de 2011. 

Marot, R. Transtorno de Personalidade Borderline (Limitrofe). Internet. In Psicosite. Disponivel em: http://www.blogger.com/post-edit.g?blogID=1269113186038467812&postID=7202356678662590805

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Pitliuk, R. Transtorno de Personalidade Borderline: Sequela de abuso na infância. Internet. In MentalHelp. Disponivel em http://www.mentalhelp.com/Borderline.htm

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Kaplan, HI. Sadock, BJ. Grebb, JA. Compêndio de Psiquiatria: Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clinica. 7ª ed. Artmed. São Paulo, 2005.

Gonçalves, V. Borderline Atinge mais mulheres. Jornal Hoje / Ciência & Saúde.Internet. Disponivel em: http://www.opovo.com.br/app/opovo/cienciaesaude/2010/12/18/noticiacienciaesaudejornal,2079155/borderline-atinge-mais-as-mulheres.shtml
Acesso em abril de 2011.

Thomas A. Widiger y Myrna M. Weissman, Epidemiology of Borderline Personality Disorder Hosp Community Psychiatry 42:1015-1021, Octubre 1991
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