ESQUIZOFRENIA (CID F20.0 a F20.9)

"O pesadelo final da esquizofrenia não é não saber o que é verdadeiro...
Imagine que, de repente, você se desse conta de que as pessoas, os lugares, os momentos mais importantes para você, não tivessem sumido ou morrido, mas pior, nunca tivessem existido? O inferno deve ser assim..."

 (Trecho do filme "Uma mente brilhante")

Imagine que em uma noite você está em seu quarto, e de repente começa a ouvir vozes. Você não sabe de onde elas estão vindo, mas elas são muito claras. Elas te humilham, dizem que você está ocupando espaço na terra, que é um lixo, que só causa sofrimentos às pessoas, que você já foi uma pessoa brilhante e hoje não é nada, e que o melhor seria por fim à sua vida...

Então de repente, no meio da noite, você vê um homem desconhecido parado à sua porta. Você não sabe por onde ele entrou, mas ele está lá! Você o vê nitidamente e tem certeza de que ele está querendo fazer-lhe algo de mal!

Qual seria sua reação nesta situação? Ficaria calmo? Entraria em pânico? Correria? Tentaria agredir o invasor para se defender?

E estas vozes? De onde vem? Por que te humilham tanto? Quem são? Pessoas, anjos, demônios? O que faria em relação a elas; ficaria paralisado e com medo, ou tentaria vasculhar a casa toda até encontrar quem está falando coisas tão horríveis?

Mas e se para piorar a situação, esta voz lhe dissesse: pegue uma faca e corte seus pulsos! Você iria obedece-la?

Mas o tormento ainda não acabou... No dia seguinte, após uma noite em claro, você sai de casa para trabalhar.

No caminho, nota que está sendo perseguido. Olha para os lados em busca de ajuda, e percebe que todos estão falando de você ou tramando uma forma de fazer-lhe mal.

Desesperado, você entra em um ônibus, e descobre que a pessoa ao lado lê seus pensamentos; ela sabe tudo o que fez e o que está pensando, e assim como as pessoas na rua, os demais passageiros também estão à sua caçada.

Assustado, vai pedir socorro ao motorista, e vê que o rosto dele está totalmente desfigurado, como um monstro. 
Você está cercado por todos os lados. Pessoas, criaturas estranhas e vozes  das quais você desconhece a origem, estão empenhadas em uma única missão: pegá-lo!

Cena de um filme de terror? NÃO! Este é o dia-a-dia de boa parte dos esquizofrênicos.

Pode imaginar a força que o portador desta patologia precisa empregar para conviver com tudo isso, mantendo o controle de sua vida, de seus atos, suas emoções, enfim, para manter sua própria sanidade?

O QUE É ESQUIZOFRENIA E QUAIS SEUS PRINCIPAIS SINTOMAS?

A palavra esquizofrenia é resultado da junção dos termos gregos skizo (divisão) e phrenos (espírito / mente). Doença da "divisão do espírito" ou "divisão da mente" ou ainda "mente dividida".
Com cerca de 1 milhão de vítimas e 56 000 novos casos a cada ano no Brasil, a esquizofrenia é uma psicose devastadora. É uma patologia psiquiátrica que se caracteriza por uma combinação de sinais e sintomas, mas isso não significa que todos estejam presentes. Os sintomas característicos permanecem por muito mais tempo, muitas vezes, alguns persistem pelo resto da vida da pessoa. No entanto estes sintomas não ocorrem exclusivamente na esquizofrenia; ela difere de muitos outros distúrbios psiquiátricos em que geralmente existe uma ÚNICA característica proeminente (a depressão, por exemplo, caracteriza-se por humor pouco eufórico; o TAB pelas variações de humor; o distúrbio de pânico, pela presença de ataques de pânico, etc). No caso da esquizofrenia, existe um leque de caracteristicas, e nenhuma delas é exclusividade desta patologia, e isso dificulta seu diagnóstico.

Além de todos os sintomas e das caracteristicas definidoras da doença, o mais notável é a total  incompreensibilidade e inacessibilidade que o paciente provoca nas outras pessoas. É como se o esquizofrênico estivesse imerso em seu próprio e confuso mundo, totalmente inacessível aos demais.
A idade comum de início da esquizofrenia é o fim da adolescência e início da idade adulta, podendo começar até aproximadamente 45 anos. Casos raros se dão após essa idade ou na infância. 
Mulheres geralmente demoram mais para apresentar os sintomas da esquizofrenia e tem prognóstico melhor.
Os surtos esquizofrênicos duram em média de um a seis mêses, e após este periodo, o portador  geralmente mergulha em um periodo de depressão profunda, pois após o termino dos sintomas, o horror continua. A lembrança dos acessos geralmente é forte demais para ser cancelada, e o doente passa a viver na expectativa de que outros ocorram.

É também uma patologia comum, ocorrendo entre 0,5 a 1% da população.

O QUE SÃO SINTOMAS NEGATIVOS E SINTOMAS POSITIVOS?

Os sintomas característicos da esquizofrenia podem ser agrupados, genericamente, em 2 tipos: positivos e negativos.

Os sintomas positivos são os mais floridos e exuberantes, tais como as alucinações (mais freqüentemente, as auditivas e visuais e, menos freqüentes as táteis, e olfativas), os delírios (impressão de que estão sendo perseguidos, sentimentos de grandeza, de ciúmes, somáticos, místicos, fantásticos), perturbações da forma e do curso do pensamento (como incoerência, prolixidade, desagregação), comportamento desorganizado, bizarro, agitação psicomotora e mesmo negligência dos cuidados pessoais.

Os sintomas negativos são, geralmente, de déficits, de perda, ou seja, a pobreza do conteúdo do pensamento e da fala, embotamento ou rigidez afetiva, prejuízo do pragmatismo, incapacidade de sentir emoções, incapacidade de sentir prazer, isolamento social, diminuição de iniciativa e diminuição da vontade.

Para simplificar, podemos dizer que os sintomas positivos são aspectos que deveriam estar ausentes, mas que estão presentes na pessoa (o normal seria que uma pessoa não tivesse alucinações auditivas, mas ela tem); já os negativos, são aspectos que o esquizofrênico deveria ter, mas não tem ou o tem de forma deficitária (ela deveria ser capaz de relacionar-se com as demais pessoas, mas não tem esta capacidade ou a tem de forma deficitária).

QUAIS SÃO OS TIPOS DE ESQUIZOFRENIA?

O DSM-5 abandonou a divisão da esquizofrenia em subtipos: paranóide, desorganizada, catatônica indiferenciada e residual. Os subtipos apresentavam pouca validade e não refletiam diferenças quanto ao curso da doença ou resposta ao tratamento.

Contudo, o DSM.IV*, dividia a Esquizofrenia em 5 subtipos:

Esquizofrenia Paranóide

É a mais comum e de melhor prognóstico (que menos debilita) das esquizofrenias, sobretudo em relação ao funcionamento ocupacional e à capacidade para ter uma vida independente. Predominam sintomas positivos, como alucinações e enganos, com uma relativa preservação do funcionamento cognitivo e do afeto. O início tende a ser mais tardio que o dos outros tipos.

O mais freqüente dos sintomas são as alucinações auditivas - o paciente ouve vozes que podem ser conhecidas ou não, que dizem frases que podem compreensíveis ou não, sendo que estas frases podem trazer idéias positivas (dizer que a pessoa é melhor que todos, que trata-se da voz Divina) ou negativas (frases depreciativas, muitas vezes incitando o suicídio, podendo muitas ser  atribuída pelo paciente a demônios, por exemplo), ou ainda, falam sobre ele, ou o acompanham em suas atividades com comentários. Muitas vezes essas vozes dão ordens de como agir em determinada circunstancia. As alucinações visuais também são comuns, porém menos freqüentes que as auditivas. Nelas, o paciente pode ver pessoas que na verdade não estão no local, imagens aberrantes, alterações nas pessoas “reais” (por exemplo, olhar para alguém e notar que seu rosto está desfigurado, ou ainda que a pessoa “transformou-se” em outra pessoa ou ser, etc).

O portador apresenta ainda delírios de perseguição ou grandeza (como pensar que é Deus ou santo).

São pessoas tensas, desconfiadas, e reservadas, podendo ter comportamentos hostis e agressivos, caso sintam que estão sendo perseguidos ou ameaçados. É muito comum que se recusem a sair de casa, por medo de que lhes aconteça algo, por sentirem-se perseguidos, por temerem as demais pessoas, por imaginarem que os demais estão falando ou rindo dele, etc.

Este grupo é o que apresenta a menor regressão de suas faculdades mentais, das respostas emocionais, podendo relacionar-se bem socialmente.

Esquizofrenia Catatônica

A característica essencial da esquizofrenia catatônica, segundo o DSM-IV, são:

a) acentuada perturbação psicomotora, que pode envolver imobilidade motora, atividade motora excessiva aparentemente desprovida de sentido e não é influenciada por estímulos externos;

b) mutismo (incapacidade de falar);

c) ecolalia: A ecolalia é a repetição patológica, tipo papagaio e aparentemente sem sentido, de uma frase ou palavra que outra pessoa acabou de pronunciar;

d) maneirismos: caracterizada pela dicção em tom excêntrico (declamatório, lúgubre, pedante, rebuscado, solene) ou por gestos ou poses despropositadas, espectaculares, exageradas ou artificiais;

e) ecopraxia: A ecopraxia é a imitação repetitiva dos movimentos de outra pessoa;

f) peculiaridades dos movimentos: manifestadas pela adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras ou por trejeitos faciais proeminentes;

Imobilidade motora

g) imobilidade motora pode se manifestar por catalepsia (flexibilidade cérea, ou seja, movimentos passivos, podendo-se moldar a pessoa numa posição que ela depois mantém, como se a pessoa fosse feita de cêra, No exêmplo da foto, o paciente foi colocado em uma posição totalmente incômoda, e que foi mantida pelo mesmo) ou estupor (estado em que a consciência ou sensibilidade é apenas parcial, ou ainda podendo haver total insensibilidade, além de acentuada diminuição  da capacidade de exibir reações motoras);

h) negativismo, manifestado pela manutenção de uma postura rígida

contra tentativas de mobilização, ou resistência a toda e qualquer

instrução;

i) Obediência ou imitação automáticas, na qual o individuo responde a uma ordem, como por exemplo "levantar o braço", sem oferecer nenhuma resistência, ou sem raciocinar sobre o ato que está realizando.

Durante o estupor severo ou na excitação catatônica, oa pessoa necessita de cuidadosa supervisão, a fim de se evitar danos a si mesmo ou a outros. Existem riscos potenciais de desnutrição, exaustão e ferimentos causados pelao próprio individuo.

São descritas as formas estuporosa ou inibida e a excitada, além de forma rara de catatonia periódica. 

Na catatonia estuporosa, a pessoa permanece em estado de completo estupor, com ausência de qualquer expressão psíquica ou física, ou apresentam pronunciada diminuição de suas atividades e movimentos espontâneos. Podem chegar a completo mutismo. Negativismo, estereotipia, ecopraxia e obediência automática podem também estar presentes. Muitas vezes, têm que ser alimentados através de sondas e mesmo suas necessidades fisiológicas são interrompidas. Entretanto, depois de longos períodos de imobilidade, repentinamente e sem provocação, podem apresentar breve eclosão de comportamento explosivo e violento. 

Na forma excitada os pacientes apresentam extrema agitação psicomotora. Falam e gritam quase continuamente. Suas produções verbais são freqüentemente incoerentes e seu comportamento parece ser influenciado mais por estímulos internos do que pelos do ambiente. Existe o risco de colapso por exaustão completa. 

A forma periódica consiste em recorrências regulares de estados estuporosos ou excitados, inicialmente com intervalos praticamente assintomáticos.

Este tipo de esquizofrenia tem tratamento bem difícil.

Esquizofrenia Desorganizada ou Hebefrênica

Neste grupo estão inclusos os pacientes que têm problemas de concentração, predominância de sintomas negativos, incoerência freqüente do pensamento, vagueza acentuada das associações, pobreza do raciocínio, além de discurso infantil e bastante desorganizado. As vezes fazem comentários fora do contexto, e se desviam totalmente do tema da conversação.
O afeto é embotado ou grosseiramente inapropriado, já que este grupo de esquizofrênicos expressam pouca ou total falta de emoção, ou ainda, resposta emocional inadequada.
Seu comportamento grosseiramente desorganizado. O individuo muitas vezes põe-se a gargalhar sem motivo aparente, rindo-se exageradamente em ocasiões solenes, rompendo a chorar por nenhuma razão em particular, etc.
É notada ainda, uma regressão a comportamentos mais primitivos, desinibidos, ativos, mas desprovido de propósito e pouco construtivo.
Outros aspectos associados incluem trejeitos faciais, maneirismos (atitudes afetadas) e outras estranhezas do comportamento.
Neste grupo também é freqüente a aparição de delírios, como por exemplo, que o vento se move na direção que eles querem, que se comunicam com outras pessoas por telepatia, etc.
Outros sintomas relevantes são: trejeitos, maneirismos, demorada contemplação em espelhos, e outros comportamentos estranhos.
Apesar das atitudes desinibidas, estes pacientes apresentam afastamento social, já que não sentem, ou ainda, sentem pouco interesse em contato com as demais pessoas.
Pode-se imaginar, em virtude da exuberância de seus sintomas, que seu tratamento seja menos dificultoso que o catatônico. Contudo, é o tipo que tem tratamento mais complexo. 
 
Esquizofrenia Residual

Este termo é usado para se referir a uma esquizofrenia que já tem muitos anos (ou seja, consiste no estado crônico da doença), havendo progressão clara de um quadro inicial para um quadro tardio, sendo que o portador já apresenta muitas seqüelas.
O prejuízo que existe na personalidade destes pacientes já não depende mais dos surtos agudos, pois são prejuízos completamente instaurados; não sendo dependente de um surto.
É caracterizado pela presença de evidências continuas de perturbação esquizofrênica, porém sem sintomas suficientes para a classificação em algum outro tipo de esquizofrenia. As condições para este tipo de esquizofrenia são: pouco ou nenhum delírios ou alucinação, sintomas “negativos” comumente irreversíveis, tais como lentidão psicomotora, hipoatividade, embotamento afetivo (a pessoa não sente normalmente as emoções; que parecem apagadas ou pouco intensas e, por isso, quase não se percebe o que ela realmente sente), passividade e diminuição da volição (falta de iniciativa / vontade de fazer algo), pobreza da quantidade e do conteúdo do discurso, pouca comunicação não-verbal (face inexpressiva, pouco contato ocular, baixa modulação da voz e poucos gestos), falta de cuidados pessoais, desempenho social ruim (retraimento social), pensamento ilógico, comportamento excêntrico, crenças incomuns e dificuldade em fazer associações.

Esquizofrenia Indiferenciada

Apesar de classificação das esquizofrenias, é bom destacar que os portadores nem sempre se encaixam perfeitamente numa de estas categorias. A estes individuos pode-se atribuir o diagnóstico de esquizofrenia indiferenciada.
Neste tipo de esquizofrenia, os sintomas psicóticos apresentados preenchem os critérios diagnósticos gerais para a esquizofrenia, mas  não correspondem a nenhum subtipo em especifico, ou ainda, apresentam caracteristicas de mais de um deles, mas sem uma clara predominância de um conjunto particular de características diagnósticas para ser classificada em um grupo (paranóide, catatônica, etc).
Apresenta habitualmente um desenvolvimento rápido, com um isolamento social intenso e uma diminuição no desempenho laboral e intelectual; é freqüentemente caracterizada por apresentar sintomas de todos os grupos: delírios e alucinações, distúrbio do pensamento, comportamento estranho e sintomas negativos. Observa-se nestes pacientes uma certa  apatia e indiferença ao mundo exterior.
Também recebe o nome de esquizofrenia atípica.

Esquizofrenia Infantil

É um tipo raro de esquizofrenia (0,5% dos casos), não incluso no DSM. Ocorre bem cedo na vida do indivíduo (os primeiros problemas surgem entre os 6 e 7 anos de idade). É bastante severa, tendo sintomas e disfunções mais intensas, além de um tratamento mais difícil. Ainda não foi perfeitamente elucidado o mecanismo que determina a esquizofrenia infantil. Fatores ambientais não exercem qualquer influência sobre o aparecimento da doença, o que leva a crer que a base dela é puramente genética. Características psicológicas incluem falta de interesse, fraco contato pelo olhar, ecopraxia (imitação repetitiva dos movimentos de outra pessoa), ecolalia (Repetição tal qual papagaio do que as pessoas dizem, com eliminação de qualquer evidência de entendimento do que foi mencionado e com perda da fala espontânea), baixo QI e outras anormalidades.

Existe ainda o Transtorno Esquizofreniforme e o Transtorno Esquizoafetivo, que não constituem esquizofrenia, muito embora possuam características da mesma. Estes serão tratados nos próximos posts.

* O Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais é uma publicação da American Psychiatric Association, Washington D.C., sendo a sua 4ª edição conhecida pela designação “DSM-IV”.

Esquizofrenia Simples

Considerada pouco comum, seu início ocorre lentamente e insidiosamente, porém de forma progressiva, havendo o desenvolvimento de excentricidades de conduta, inabilidade para cumprir demandas da sociedade e declínio da performance.
Normalmente, começa na adolescência com emoções irregulares ou pouco apropriadas, pode ser seguida de um demorado isolamento social, perda de amigos, poucas relações reais com a família e mudança de carácter, passando de sociável a anti-social e terminando em depressão.
Nesta forma da esquizofrenia não se observam muitos surtos agudos. Nestes casos, os sintomas negativos (como o embotamento afetivo) ocorrem isoladamente, sem sintomas positivos e desorganização de conduta ou  pensamentos. 
Não há uma diferença bem delimitada entre as fases aguda e crônica. Alguns autores equivalem esse diagnóstico ao transtorno de personalidade esquizotípica, caracterizado por afetividade superficial ou imprópria, falta de vontade e comportamento excêntrico ou desviante, com tendência ao isolamento e desinteresse social. Os sintomas negativos ocorrem mesmo sem um surto psicótico que os preceda. 
Como ela é pouco comum, e sua existência ainda é discutida entre os especialistas (muitos acham que não existem critérios suficientes para criar este sub-tipo de esquizofrenia), a esquizofrenia simples está descrita no CID, mas não no DSM-IV.

Esquizofrenia Refratária (ou resistente) e esquizofrenia responsiva:

Como já dito, a esquizofrenia é uma doença crônica. Isto quer dizer que seus sintomas permanecem presentes por um longo periodo de tempo, ou ainda, por toda a vida (assim como a hipertensão e o diabetes).
Ela pode ser classificada como RESPONSIVA ou REFRATÁRIA (também conhecida como resistente).
Na RESPONSIVA, o individuo responde ao tratamento, isto é, a pessoa faz uso dos medicamentos e responde positivamente ao tratamento (não tem surtos, ou os tem em menor quantidade / intensidade e por um periodo mais curto, do que se não tomasse medicamento algum), bem como diminuição de alguns sintomas, e/ou desaparecimento de outros.
No caso da esquizofrenia REFRATÁRIA, a pessoa não responde ao tratamento, ou a melhora dos sintomas é insignificante.
Estudos apontam indices entre 10 e 30% de esquizofrênicos que, mesmo seguindo o tratamento, não apresentam melhoras.
Contudo, a falta de resposta aos medicamentos pode estar associada a outros fatores, como a não adesão ao tratamento, com tomadas irregulares da medicação e interrupções frequentes, dosagens insuficientes ou excessivas, gerando baixa eficácia ou muitos efeitos colaterais, abuso de drogas e álcool, estresse crônico em decorrência de fatores sociais e familiares e gravidade da própria doença.
Muitas vezes o médico diagnostica uma esquizofrenia refratária indevidamente, pois o paciente não segue o tratamento de maneira adequada. O especialista pode ser induzido a este erro, pois o paciente não segue o tratamento corretamente, sendo assim, não se pode afirmar com certeza se ele responderia bem ou não ao tratamento.
Sendo assim, um individuo pode receber a principio um diagnóstico de esquizofrenia paranóide, e após, receber o diagnóstico de esquizofrenia refratária. Isso quer dizer que o paciente teve o diagnóstico inicial, mas não respondeu ao tratamento, ou quase não teve melhora dos sintomas.
Para "fechar" este diagnóstico, o médico deve tentar pelo menos dois tipos de antipsicóticos diferentes, sem que o paciente não apresente nenhuma melhora, ou uma melhora insignificante.
A pessoa deve apresentar sintomas positivos moderados a graves, predominância de sintomas negativos (em estágios mais avançados), dificuldades cognitivas (diminuição da capacidade de raciocinio, aprendizagem, etc), além de não conseguir retornar a um estado que seja mais próximo daquilo que ele era antes de apresentar os sintomas da esquizofrenia (ou seja, a pessoa não volta a ser nem de longe aquilo que era antes do inicio dos sintomas).
Sintomas como delírios e alucinações, alterações graves do comportamento, desorganização mental marcante e isolamento social e emocional progressivos estão presentes. A sensação que familiares têm nessa hora é a de que o tratamento não está funcionando, ou mesmo, que está trazendo mais malefícios do que benefícios em decorrência dos efeitos colaterais. 

Os critérios utilizados para este diagnóstico são:

(1) Pelo menos um dos seguintes deve estar presente:

(a) eco do pensamento (experiência de que os próprios pensamentos são repetidos dentro da cabeça da pessoa. O intervalo que decorre entre o pensamento original e o seu eco é usualmente de uns poucos segundos. O pensamento repetido, embora idêntico no seu conteúdo, pode ser sentido como ligeiramente alterado em termos de qualidade), inserção ou roubo do pensamento (fenômeno pelo qual o indivíduo tem a vivência que pensamentos reconhecidos como alheios se intrometem nos seus processos mentais.) ou irradiação do pensamento (fenômeno no qual o individio crê que as demais pessoas lêem ou ouvem seus pensamentos);

(b) delírios de controle (por DEUS, anjos, extra-terrestres), influência ou passividade, claramente referindo-se ao corpo ou aos movimentos dos membros ou a pensamentos, ações ou sensações específicos; percepção delirante;
(c) vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre elas sobre o paciente ou outros tipos de vozes alucinatórias vindo de alguma parte do corpo;
(d) delírios persistentes de outros tipos que sejam culturalmente inapropriados e completamente impossíveis (p. ex. ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicação com alienígenas).

OU

(2) Ou pelo menos dois dos seguintes:

(a) alucinações persistentes, de qualquer modalidade, quando ocorrendo todos os dias, por pelo menos um mês, quando acompanhadas por delírios (os quais podem ser superficiais ou parciais), sem conteúdo afetivo claro ou quando acompanhadas por idéias superestimadas persistentes;
(b) neologismos, interceptações ou interpolações no curso do pensamento, resultando em discurso incoerente ou irrelevante;
(c) comportamento catatônico, tal como excitação, postura inadequada, flexibilidade cérea, negativismo, mutismo e estupor;
(d) sintomas “negativos”, tais como: apatia marcante, pobreza de discurso embotamento ou incongruência de respostas emocionais (deve ficar claro que estes sintomas não são decorrentes de depressão ou medicação neuroléptica).

Vale lembrar que somente um especialista pode confirmar o diagnóstico.
Outro ponto importante, é que geralmente leva um certo tempo até que o médico consiga ajustar a medicação (tipo de medicamento e dosagem adequada ao caso). Isso não significa que a esquizofrenia é refratária, e sim, que a dose adequada ainda não foi identificada. Cada paciente tem suas particularidades, pois cada organismo é diferente. O tipo de tratamento, portanto, deve ser individual, o que pode levar tempo para ser identificado.
É comum também que a medicação que a principio fazia efeito, passar a ter uma diminuição de sua eficácia, sendo necessário um reajuste da terapia. Isso não quer dizer que a esquizofrenia "tornou-se" refratária.

SURTO PSICÓTICO NA ESQUIZOFRENIA:

Não é possível determinar a frequência das crises, que podem acontecer uma ou diversas vezes na vida do paciente. Porém, em apenas 15% dos casos não acontece um segundo surto. Os outros 85% têm crises recorrentes. Um surto não tratado pode durar mais de um ano, enquanto aqueles que têm o acompanhamento adequado duram apenas dias. Somente casos em que os pacientes respondem mal aos medicamentos podem durar mais, chegando a até 10 meses.
Durante um surto, o portador de esquizofrenia pode vir a ter alucinações (ouvir vozes ou ver coisas que não existem), apresentar delírios (sentir-se perseguido, julgar ser possuidor de poderes especiais ou então que está sendo influenciado telepaticamente por aparelhos ou pessoas, ou achar que outros falam ou riem de si). Associam-se alterações de afetividade, perda de motivação ou de vontade e comportamentos estranhos. Portanto, o surto psicótico é a perda do contato com a realidade. Alguns sintomas estão presentes fora do surto, como as alucinações auditivas ou visuais , mas o que define o surto, é perda da noção do que é real ou não. O portador pode ouvir vozes, e questionar se são reais ou alucinatórias, mas no surto, o portador tem plena convicção de que são reais, e acredita piamente em tudo o que estas vozes falam.
A psicose esquizofrênica surge geralmente na adolescência ou no adulto jovem. Algumas vezes as pessoas têm sintomas psicóticos devido a doenças clínicas não detectadas. Por isso, deve-se obter uma história clínica e realizar um exame físico e exames de laboratório durante o diagnóstico, para descartar outras causas dos sintomas, antes de se concluir que um indivíduo tem esquizofrenia. Não existem exames laboratoriais ou de raios-X, nem os mais sofisticados, que constatem o diagnóstico de esquizofrenia (na prática servem para excluir outras doenças e não para diagnosticá-la). 

MAS O QUE CAUSA ESTE TRANSTORNO?

Sobre a causa da esquizofrenia só sabemos duas coisas: é complexa e multifatorial. Existem inúmeras teorias a esse respeito, que foram desenvolvidas por meio de observações populacionais, exames de diagnóstico por imagem, análise da dinânica social, etc.

Vamos relatar aqui as principais teorias:

Teoria Bioquímica:

A mais aceita em parte devido ao sucesso das medicações:No centro do problema está a dopamina, neurotransmissor associado às sensações de prazer e de recompensa e que é encontrado em uma das regiões cerebrais mais profundas: o mesencéfalo. Nas pessoas saudáveis, a dopamina é liberada em quantidades equivalentes para os lobos frontal e temporal – sendo que o primeiro é responsável pela elaboração do pensamento, e o segundo, pela percepção e pela memória. O cérebro do paciente com esquizofrenia, contudo, funciona como se houvesse menos dopamina no lobo frontal e mais no lobo temporal. Essa falta provoca apatia e lentidão de pensamento. Já o excesso de dopamina na região temporal provoca delírios e alucinações. Essas duas falhas contribuem para o aparecimento dos sintomas da doença.

Teoria do Fluxo Sangüíneo Cerebral:

Com as modernas técnicas de investigação das imagens cerebrais (Tomografia por Emissão de Pósitrons- TEP) os pesquisadores estão descobrindo áreas que são ativadas durante o processamento de imagens sejam elas normais ou patológicas. As pessoas com esquizofrenia parecem ter dificuldade na "coordenação" das atividades entre diferentes áreas cerebrais. Por exemplo, ao se pensar ou falar, a maioria das pessoas mostra aumento da atividade nos lobos frontais, juntamente a diminuição da atividade de áreas não relacionadas a este foco, como a da audição. Nos pacientes esquizofrênicos observamos anomalias dessas ativações. Por exemplo, ativação da área auditiva quando não há sons (possivelmente devido a alucinações auditivas), ausência de inibição da atividade de áreas fora do foco principal, incapacidade de ativar como a maioria das pessoas, certas áreas cerebrais.
A TEP mede a intensidade da atividade pelo fluxo sangüíneo: uma região cerebral se ativa, recebendo mais aporte sangüíneo, o que pode ser captado pelo fluxo sangüíneo local. Ela mostrou um funcionamento anormal, mas por enquanto não temos a relação de causa e efeito entre o que as imagens revelam e a doença: ou seja, não sabemos se as anomalias, o déficit do fluxo sangüíneo em certas áreas, são a causa da doença ou a conseqüência da doença.

Teoria Biológica Molecular:

Especula-se a respeito de anomalias no padrão de certas células cerebrais na sua formação antes do nascimento. Esse padrão irregular pode direcionar para uma possível causa pré-natal da esquizofrenia ou indicar fatores predisponentes ao desenvolvimento da doença.

Teoria Genética:

Talvez essa seja a mais bem demonstrada de todas as teorias. Nas décadas passadas vários estudos feitos com familiares mostrou uma correlação linear e direta entre o grau de parentesco e as chances de surgimento da esquizofrenia. Pessoas sem nenhum parente esquizofrênico têm 1% de chances de virem a desenvolver esquizofrenia; com algum parente distante essa chance aumenta para 3 a 5%. Com um pai ou mãe aumenta para 10 a 15%, com um irmão esquizofrênico as chances aumentam para aproximadamente 20%, quando o irmão possui o mesmo código genético (gêmeo idêntico) as chances de o outro irmão vir a ter esquizofrenia são de 50 a 60%.A teoria genética, portanto explica em boa parte de onde vem a doença. Se explicasse tudo, a incidência de esquizofrenia entre os gêmeos idênticos seria de 100%.

Teoria do Estresse:

O estresse não causa esquizofrenia, no entanto o estresse pode agravar os sintomas. Situações extremas como guerras, epidemias, calamidades públicas não fazem com que as pessoas que passaram por tais situações tenham mais esquizofrenia do que aquelas que não passaram.

Teoria das Drogas:

Não há provas de que drogas lícitas ou ilícitas causem esquizofrenia. Elas podem, contudo, agravar os sintomas de quem já tem a doença. Certas drogas como cocaína ou estimulantes podem provocar sintomas semelhantes aos da esquizofrenia, mas não há evidências que cheguem a causá-la.

Teoria Social:

Fatores sociais como desencadeantes da esquizofrenia sempre são levantados, mas pela impossibilidade de estudá-las pelos métodos hoje disponíveis, nada se pode afirmar a seu respeito. Toda pesquisa científica precisa isolar a variável em estudo. No caso do ambiente social não há como fazer isso sem ferir profundamente a ética.

ISOLAMENTO

Quase sem exceção, os pacientes esquizofrênicos se caracterizam pelo isolamento social, e pela dificuldade em manter e/ou estabelecer uma relação com as demais pessoas. De maneira geral são pessoas introspectivas, reservadas e tímidas.

Eles são originalmente mais sensíveis que os demais, e é provável que esta sensibilidade aumentada, bem como esta resposta aumentada à estimulação, esteja presente no individuo desde que era criança, ou desde o seu nascimento.

O isolamento pode ser uma manobra defensiva para diminuir o input (entrada) de estímulos excessivos (por exemplo, se a pessoa sente que é perseguida, ela se isola para que não os persigam mais. Caso sinta que as pessoas “lêem” seus pensamentos, evita contato com elas para resguardar sua privacidade).

SUICÍDIO

O suicídio é uma causa comum de morte entre os pacientes esquizofrênicos. Muitas vezes ela ocorre porque os médicos tendem a associar o suicídio mais aos transtornos de humor. Contudo, cerca de 50% de todos os pacientes esquizofrênicos tentam suicídio pelo menos uma vez durante suas vidas, e 10 a 15% deles morrem por suicídio durante um período de 20 anos após o surgimento dos sintomas, podendo acometer homens ou mulheres na mesma proporção.

Os principais fatores de risco incluem a depressão, pouca idade e alta atividade anterior à descoberta do diagnóstico (pessoas que antes desenvolviam várias atividades como formação universitária, vida profissional e social ativa, cuidados com o lar e família, etc). Este último grupo pode perceber o quanto a esquizofrenia pode privá-lo de suas atividades anteriores, e neste caso, o suicídio parece uma saída razoável.

O uso de antidepressivos, o apoio familiar, a psicoterapia em que sejam abordadas estas perdas e a participação em grupos de apoio podem ajudar o paciente a dirigir suas ambições a objetivos palpáveis, sendo assim, ferramentas importantes para prevenção do suicídio.

Muitos pacientes alegam ainda que tentaram tirar suas vidas  seguindo às ordens “das vozes” que afirmavam ser esta a melhor saída para o seu sofrimento.

ABANDONO FAMILIAR E MARGINALIZAÇÃO

Muitas vezes a família se sente desvalorizada, ou excluída socialmente, pois não são todos que dão o apoio necessário, causando sofrimento psíquico tanto para a família, quanto para o paciente.

Embora nem sempre a família se deixe levar pelo preconceito social, a maior parte se propõe a ajudar e dar a assistência necessária para o paciente, e este se vê envolvido pelo aconchego familiar, ajudando o processo de valorização familiar e reabilitação deste indivíduo, pois sem esta ajuda, fica muito mais difícil a reintegração do doente na sociedade, no entanto, é preciso relatar que, em muitos casos, o esquizofrênico sofre abandono familiar, por esta ser pouco acolhedora.

O abandono na maioria das vezes leva o individuo a viver à margem da sociedade, vivendo nas ruas ou em albergues, sem tratamento adequado, correndo riscos e a mercê de seus próprios delírios.

O problema dos desabrigados nas grandes cidades também pode ser resultante de altas hospitalares de pacientes esquizofrênicos que não estavam adequadamente encaminhados a um serviço de acompanhamento.

Embora a porcentagem exata de desabrigados esquizofrênicos seja muito difícil de ser obtida, estima-se que seja de 30% a 60%.

EXISTE TRATAMENTO?

Os últimos anos trouxeram importantes avanços no estudo da esquizofrenia. A alguns anos, os portadores desta patologia viam-se condenados aos hospitais psiquiátricos, ao isolamento e à total perda de contato com a realidade.

Não existe a cura, mas é possível obter controle dos sintomas e a reintegração do paciente.

O tratamento da esquizofrenia requer duas abordagens: medicamentosa e psicossocial.

Na abordagem medicamentosa, os antipsicóticos (ou neurolépticos) são eficazes no alívio dos sintomas da esquizofrenia em 70% dos casos.

São utilizados os chamados antipsicóticos típicos (como o haloperidol e a clorpromazina) e os atípicos (como clozapina, risperidona e a olanzapina). Podem ainda ser utilizados antidepressivos ou medicamentos que minimizem os efeitos colaterais dos antipsicóticos, quando exacerbados.

As abordagens psicossociais são necessárias para promover a reintegração do paciente à família e à sociedade. Devido ao fato de que alguns sintomas (principalmente apatia, desinteresse, isolamento social e outros) podem persistir mesmo após as crises, é necessário um planejamento individualizado de reabilitação do paciente.

Os pacientes necessitam em geral de psicoterapia, sendo que terapias alternativas, como musicoterapia, pintura, equoterapia e outros procedimentos que visem ajudá-lo a lidar com mais facilidade com as dificuldades do dia a dia.

É bastante útil que o paciente tenha conhecimentos sobre os sintomas e possíveis sofrimentos ao longo da vida, e que possa ter um papel ativo no seu tratamento e controle sobre o seu estado. Sendo por isso vantajoso que eles  sigam alguns cuidados, como por exemplo:

• Se achar que a medicação não está ajudando, ou se sentir efeitos não desejáveis, deve-se avisar o seu médico psiquiatra;
• Fazer psicoterapia e ter consultas regulares com seu psicólogo;
• Ter o cuidado de conservar um ritmo de sono e vigília correto, com as horas de sono necessárias;
• Evitar o stress;
• Deve manter rotinas normais de higiene, alimentação, atividades físicas e de lazer;
• Evitar substâncias psicoativas que possam interferir prejudicialmente no tratamento - como álcool e outras drogas;
• Procurar ter horas para dormir, comer, trabalhar, ou seja, criar rotinas;
• Permanecer em contato com as outras pessoas, não buscar o isolamento;
• Manter o contato com o psiquiatra, psicólogo e a equipe de saúde mental;
• Praticar esportes pelo menos uma vez por semana;
• A participação da família é fundamental. Permitir que os familiares se reunam com o psiquiatra / psicólogo são muito importantes.

SINAIS DE BOA RECUPERAÇÃO:

As perspectivas de recuperação de um esquizofrêncico são consideravelmente mais brilhantes hoje em dia, se comparado à metade do século passado, onde apenas 2 a 4% dos pacientes esquizofrênicos se recuperavam totalmente. Os neurolépticos (antipsicóticos) e a psicoterapia permitem hoje evitar recaídas que no passado eram inevitáveis.
Um sinal importante de boa recuperação é a idade de início, quanto mais tarde mais chances de recuperação.

Nota-se que alguns pacientes recuperam-se melhor que outros, sendo que parte deles conseguem ter uma vida relativamente normal e sem surtos. Nesse grupo foram identificadas uma relação de características que pode servir como parâmetro; referência para boa recuperação. 

Esses sintomas não servem como garantia, mas aumentam as chances dessas pessoas de se recuperarem. Os sinais são os seguintes:

- Capacidade de de sentir e expressar emoções (alegria, excitação, tristeza, desespero, etc.);

- Não apresentar sentimentos de grandiosidade;

- Apresentar alucinações (as auditivas são mais frequêntes do que as visuais);

- Aparência de perplexidade no episódio agudo (perplexidade diante de delirios, alucinações, etc);

- Não se isolar; não apresentar distúrbios do pensamento;

- Idéias de perseguição e conduta de desconfiança também são sinais de bom prognóstico . 

Claro que não  há unanimidade quanto a esses sintomas, sempre existem contestações, mas como já dito, são apenas parâmetros, sem que se tornem garantias.

Sintomas catatônicos (imobilidade ou excitação excessiva) e confusão mental, apesar de aparentarem ser de maior gravidade e mais assustadores, podem se resolver mais rapidamente com tratamento adequado, deixando a pessoa sem grandes problemas.

ESQUIZOFRÊNICOS NOTÁVEIS:

John Forbes Nash: é um matemático norte-americano que trabalhou na Teoria dos jogos, na Geometria diferencial e na Equação de derivadas parciais, servindo como Matemático Sênior de Investigação na Universidade de Princeton. Compartilhou o Prêmio de Ciências Econômicas em Memória de Alfred Nobel de 1994 com Reinhard Selten e John Harsanyi. Segundo Nasar, sua biógrafa, Nash começou a desenvolver uma recuperação gradativa com o passar do tempo. Sua vida é retratada no filme “Uma Mente Brilhante”.

Syd Barrett: Um dos fundadores da famosa banda inglesa “Pink Ployd”, originalmente era o vocalista, guitarrista e principal compositor da banda. Foi também um guitarrista inovador, um dos primeiros a explorar completamente as capacidades sonoras da distorção e especialmente da máquina de eco.

Jack Kerouac: Escritor franco-americano,Escreveu a sua obra-prima “On The Road”, em 1957, livro que seria consagrado mais tarde como a “bíblia hippie”, em apenas três semanas.

Van Gogh: Vincent Willem Van Gogh, aclamado pintor holandês, considerado o pioneiro na ligação das tendências impressionistas com as aspirações modernistas, e cujo talento só foi reconhecido após a sua morte.

FILMES:

• Uma mente Brilhante (EUA-2001) com Russell Crowe,  Jennifer Connelly e Ed Harris. O filme narra a vida matemático John Nash.
• K-Pax – O caminho da luz (EUA-2001) com Kevin Spacey e Jeff Bridges. O espectador é levado à dúvida entre duas possíveis explicações para os acontecimentos apresentados: realidade ou delírio de grandeza. Muito embora o diagnóstico do protagonista não seja revelado, existem fortes indícios de que trata-se de esquizofrenia.

FONTES:

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MINISTÉRIO DA SAÚDE - DATASUS - Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes. Brasilia, 2008. Disponivel em:  http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/webhelp/f20_f29.htm. Acesso em março de 2011.

 

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(Texto: LETICIA LACERDA DE OLIVEIRA)