TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO, ESQUIZOFRENIFORME, E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS.

Obs.: Para melhor compreensão deste post, aconselho a prévia leitura dos posts  Transtorno Afetivo Bipolar e Esquizofrenia. 

Esquizofrenia significa  "mente dividida". É uma patologia clássica (há séculos são relatados sintomas da doença) e muito comum. No entanto, nem todos os sintomas psicóticos podem ser caracterizados como esquizofrenia, já que não satisfazem todos os critérios diagnósticos desta doença.

As outras síndromes psiquiátricas que possuem sintomas semelhantes, mas que não podem ser caracterizados como esquizofrenia são: transtorno esquizofreniforme, transtorno esquizoafetivo, transtorno esquizotípico, transtorno delirante e episódio psicótico breve.

Em resumo, o transtorno esquizofreniforme possui sintomas idênticos ao da esquizofrenia, com a diferença de que estes sintomas permanecem por mais de um mês e menos de seis meses.

Já a esquizoafetividade é caracterizada pelos sintomas da esquizofrenia e mais os sintomas dos transtornos de humor.

O transtorno delirante, assim como a esquizofrenia, é um transtorno crônico (ou seja, permanente), porém o sintoma predominante são os delírios. Pode ser acompanhado por convulsões, e é mais comum em mulheres.

Finalmente, o episódio psicótico breve caracteriza-se pela duração curta (pelo menos um dia, e no máximo um mês), dos sintomas da esquizofrenia.

O DSM-IV* ainda descreve em um apêndice dois tipos de transtornos psicóticos: o transtorno depressivo pós-psicótico esquizofrênico, que é caracterizado pela presença de todos os sintomas depressivos durante o final de um surto na esquizofrenia, e o transtorno deteriorante simples (esquizofrenia simples), que caracteriza-se pelo desenvolvimento dos sintomas de retraimento social e outros sintomas similares ao da esquizofrenia. A esquizofrenia simples é um diagnóstico ainda discutível, não havendo pleno consenso entre os especialistas.

Um dos grandes problemas desta classe de pacientes, é a alta taxa de não-aderência à terapia medicamentosa, já que 25 a 50% dos pacientes não toma os medicamentos da forma com que foi prescrita (deixam de tomar o medicamento, ou não tomam todas as doses recomendadas, aumentam ou diminuem as doses, etc).

Os fatores externos que devem ser resguardados neste grupo de pacientes são os fatores estressantes desencadeantes e o ambiente interpessoal.

Este grupo de pessoas precisa de certo distanciamento interpessoal, pois este pode ser um fator desencadeante de um surto. Pressiona-los a manter maior contato com outras pessoas contra sua vontade pode criar um stress maciço que leva à descompensação (um surto).

Ao mesmo tempo, qualquer sucesso ou perda recente podem ser fatores estressantes importantes. Às vezes um evento simples e sem grande relevância pode ter um forte significado psicológico ao portador de uma dessas patologias. Portanto, é muito importante avaliar e observar estas situações que podem ser ativadoras de um episódio psicótico.

TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME (CID F20.8)

Como já explicado o transtorno esquizofreniforme é caracterizado pela presença dos sintomas típicos da esquizofrenia, porém por um período maior que um e menor que seis meses, não havendo prejuízo no funcionamento social ou ocupacional durante alguma parte da doença (embora possa ocorrer). Após este período, a pessoa acometida volta à suas condições mentais anteriores.

A presença de afetividade, confusão mental, perplexidade durante o auge do episódio esquizofrênico e a duração dos sintomas por um curto espaço de tempo podem predizer um bom prognóstico (isto é, um bom curso favorável da doença), já uma diminuição da afetividade e o embotamento afetivo (diminuição na habilidade de expressar-se emocionalmente), podem indicar um prognóstico ruim.

Alguns portadores podem ter sintomas mais semelhantes aos da esquizofrenia, e outros mais semelhantes aos transtornos de humor.

Após a manifestação dos sintomas, o paciente pode apresentar um período de depressão pós-surto, onde estão presentes os sintomas de um episódio depressivo maior (humor depressivo ou perda de interesse/prazer por atividades cotidianas).

É importante observar ideações suicidas (pensamento ou tentativas de suicídio) neste grupo de pessoas.

Mais ou menos metade daqueles diagnosticados com o transtorno esquizofreniforme são depois acometidos de esquizofrenia. Esse transtorno ocorre mais comumente naquelas pessoas que tem familiares com esquizofrenia ou transtorno afetivo bipolar (ou transtorno maníaco depressivo) e muitos, inclusive, depois de acometidos pelo transtorno esquizofreniforme, mantêm o diagnóstico de bipolaridade.

Os familiares de pacientes com transtorno esquizofreniforme têm maior propensão a terem transtorno de humor, se comparados a familiares de esquizofrênicos e bipolares.

A exata causa da doença é desconhecida.

TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO (CID F25)

Tem como característica a presença dos sintomas psicóticos típicos da Esquizofrenia além das características do transtorno de humor. Em algum momento, existe um Episódio Depressivo Maior, um Episódio Maníaco (humor notavelmente expansivo, elevado ou irritável) ou um Episódio Misto (mistura dos tipos anteriores).

Este grupo de pessoas apresenta geralmente um comportamento bastante mutável.

Constitui um grupo heterogêneo, que pode ser:
- Tipo Bipolar: Este subtipo aplica-se se um Episódio Maníaco ou Episódio Misto faz parte da apresentação. Episódios Depressivos Maiores também podem ocorrer.
- Tipo Depressivo: Este subtipo aplica-se quando apenas Episódios Depressivos Maiores fazem parte da apresentação.

Os sintomas de esquizofrenia podem aparecer de forma alternada aos sintomas dos transtornos de humor, ou concomitantemente.

Pacientes do tipo Bipolar tem prognóstico similar aos dos portadores de transtorno Bipolar do tipo I e os depressivos, semelhante aos dos esquizofrênicos.

É o menos comum que os outros tipos de esquizofrenia propriamente ditos (sua prevalência é de aproximadamente 0,5 a 0,8%), acomete mais mulheres do que homens, sobretudo as mulheres casadas. Os homens tendem a exibir um comportamento anti-social e ter acentuado embotamento ou inadequação do afeto.

Os esquizoafetivos têm um prognóstico melhor que os esquizofrênicos, mas um prognóstico pior que as pessoas com transtornos de humor.

Alguns dados indicam que o comportamento suicida pode ser mais comum em mulheres com transtorno esquizoafetivo do que em homens. A incidência de suicídio entre estes pacientes está em torno de 10%.

Vale lembrar que pessoas em tratamento com esteróides, os abusadores de anfetamina e fenciclidina (também conhecida como PCP, Peace Pill ou pó-de-anjo; é uma forte droga alucinógena) e alguns pacientes com epilepsia do lobo temporal são propensos a apresentar os sintomas esquizofrênicos e de transtorno de humor concomitantemente (o que é diferente do diagnóstico de esquizoafetividade).

Sua causa ainda é desconhecida.

TRANSTORNO ESQUIZOTIPICO (CID F21)

(Na verdade, este é um tipo de transtorno de personalidade, mas será estudada juntamente com os transtornos delirantes para facilitar o entendimento). 

O Transtorno de Personalidade Esquizotípica pode ser classificado como um modo suave de esquizofrenia.

É caracterizado por formas incomuns de pensamento e de percepção, afeto frio ou inapropriado, anedonia (perda da sensação de prazer nos atos que costumam proporcioná-la), idéias paranóides (de perseguição, por exemplo) comportamento e pensamentos estranho ou excêntrico, tendência ao isolamento, períodos transitórios ocasionais quase psicóticos com ilusões intensas, alucinações auditivas, visuais ou outras, e idéias pseudodelirantes, ocorrendo em geral sem fator desencadeante exterior. Os portadores deste diagnóstico muitas vezes crêem ter habilidades extra-sensoriais ou que eventos não relacionados se relacionam a eles de alguma forma importante.

Eles, algumas vezes, se empenham em comportamento excêntrico e têm dificuldades em se concentrar por longos períodos de tempo.

Suas conversas geralmente são excessivamente elaboradas e difíceis de acompanhar.

Segundo os critérios do CID.10, para o diagnóstico do transtorno esquizotipico, é necessário que o indivíduo tenha manifestado ao longo de um período de pelo menos dois anos, ao menos quatro dos seguintes, de modo contínuo ou repetido: 
1) Idéias de referência (excluindo delírios de referência);  

2)Crenças bizarras ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas da subcultura do indivíduo (por ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou "sexto sentido"; em crianças e adolescentes, fantasias e preocupações bizarras);  

3)Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somáticas; 4)Pensamento e discurso bizarros (por ex., vago, circunstancial, metafórico, superelaborado ou estereotipado);  

5)Desconfiança ou ideação paranóide; 

6)Afeto inadequado ou constrito;  

7)Aparência ou comportamento esquisito, peculiar ou excêntrico;  

8)Não tem amigos íntimos ou confidentes, exceto parentes em primeiro grau;  

9)Ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranóides, ao invés de julgamentos negativos acerca de si próprio.

O transtorno de personalidade esquizotípica ocorre em 3% da população geral, sendo um pouco mais comum em homens.

TRANSTORNO DELIRANTE (F22):

O sintoma mais intenso nesta patologia é a presença de delírios, em especial à paranóia. Este termo em psiquiatria significa uma extrema suspeita geralmente não baseada em uma avaliação realista da situação. Contudo, nem sempre está relacionada à idéia de perseguição.

Seus delírios diferem dos delírios esquizofrênicos devido à sua natureza não-bizarra, como por “ser perseguido pelo FBI” (algo possível, não-bizarro) e “ser controlado por marcianos” (algo impossível, bizarro). Esses delírios são persistentes, geralmente duram toda a vida e, para diagnóstico, eles devem estar presentes há pelo menos três meses.

Eles também diferem dos esquizofrênicos por não apresentarem alucinações (visuais, auditivas) proeminentes (exceto se relacionadas ao tema do delírio), embotamento afetivo e demais transtornos de pensamento.

Ainda há informações precisas insuficientes sobre a prevalência deste transtorno na população, mas a melhor estimativa situa-se em torno de 0,03%.

Os tipos de transtorno delirante são:

- tipo erotomaníaco: neste tipo, o delírio central é a idéia de que a pessoa afetada é intensamente amada por uma outra pessoa que muitas vezes não a conhece – geralmente alguém famoso, como um ator ou cantor. Esta idéia torna-se o foco central da vida da pessoa afetada, podendo inclusive, imaginar mensagens indiretas deixadas pelo objeto desejado (por exemplo, uma frase utilizada em uma entrevista pode ser entendida como uma mensagem indireta ao portador). Geralmente o portador tenta contato com o objeto de desejo (cartas, e-mails, telefonemas). Não medem esforços para manter contato com a pessoa desejada.

- tipo grandioso: também conhecido como megalomania. A forma mais comum deste delírio é a crença de ter um talento ou conhecimento imenso, mas não reconhecido, ou de ter feito uma grande descoberta. Pode ainda ter o delírio de que tem relacionamento especial com alguém importante, como o presidente da República.

- tipo ciumento: também conhecido como síndrome de Otelo, afeta mais homens. É um transtorno raro (presente em menos de 0,2% dos pacientes psiquiátricos). O inicio geralmente é súbito, e os sintomas, às vezes podem resolver-se apenas depois da separação ou morte do cônjuge. Este delírio pode levar a um abuso físico e verbal significativo contra o parceiro, e até mesmo ao assassinato. Quando a pessoa é afetada por este tipo de transtorno, “evidências” como roupas desarrumadas ou manchas na roupa de cama podem ser coletadas e usadas para justificar o delírio. O portador pode tomar medidas extraordinárias para intervir em uma imaginária infidelidade (por exemplo, o marido pode trancar a esposa em casa para que ela não o traia). Estes podem ainda secretamente seguir e investigar o parceiro, visando confirmar a suspeita (ou melhor, certeza) de infidelidade.

- tipo persecutório: é o tipo mais comum de transtorno delirante. O delírio de perseguição pode ser simples ou mais elaborado e, geralmente, envolve um único tema ou uma série de temas interligados, como ser vitima de uma conspiração, ser traído, espionado, seguido, envenenado ou drogado, maltratado ou prejudicado na busca de objetivos a longo prazo.

O individuo com este tipo de delírio frequentemente sente rancor e raiva, podendo recorrer à violência contra aqueles que, na sua opinião, estão causando-lhe danos.

- tipo somático: também conhecida como psicose hipondríaca monossintomática. A diferença da hipocondria está no grau de convicção dos pacientes. As aflições delirantes referem-se a infecções (por bactérias, vírus, parasitas), infestação de insetos na pele, dismorfofobia (ex. nariz e seios malformados), delírios envolvendo odores corporais da pele, boca ou vagina, ou que certas partes do corpo não estão funcionando, como intestino grosso, por exemplo. Afeta igualmente homens e mulheres e é considerado raro.

TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE ou EPISÓDIO PSICÓTICO BREVE (CID F23):

O DSM-IV (4ª edição do Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders) combina dois conceitos no diagnóstico do transtorno psicótico breve: em primeiro lugar, a curta duração (pelo menos um dia e inferior a um mês, sendo que ao final, o individuo retorna ao seu estado anterior); os sintomas podem ou não reunir características clássicas da esquizofrenia, como delírios, alucinações, discurso desorganizado (por ex., descarrilamento ou incoerência freqüentes), ou comportamento amplamente desorganizado ou catatônico. Em segundo lugar, o transtorno pode ter-se desenvolvido em resposta a um severo estressor psicológico ou grupo de estressores, muito embora seu diagnóstico seja complexo.

Os estressores desencadeantes são acontecimentos vitais importantes, como por exemplo, a perda de um membro da família, ou acidente automobilístico severo. Podem ainda ser desencadeados por uma série de eventos modestamente estressantes (por exemplo, problemas no ambiente de trabalho aliado ao término de um relacionamento).

O Transtorno Psicótico Breve pode aparecer na adolescência ou início da idade adulta, ocorrendo em média ao final da década dos 20 anos ou início dos 30.

Alguns clínicos indicam que este transtorno é mais comum em pessoas de classes econômicas mais baixas e em pacientes com transtornos de personalidade pré-existentes (mais freqüentes, histriônica, narcisista, paranóide, esquizotípica e borderline). Pessoas que passam por desastres ou por importantes mudanças culturais (por exemplo, imigrantes) também podem compor o grupo de risco.

Os estressores desencadeantes são acontecimentos vitais importantes, como por exemplo, a perda de um membro da família, ou acidente automobilístico severo. Podem ainda ser desencadeados por uma série de eventos modestamente estressantes, ao invés de um evento único.

Por definição transtorno ocorre por um curto período de tempo, mas sua presença pode significar uma vulnerabilidade mental do portador.

Muito embora tenha um bom prognóstico (previsão de que a pessoa se recupere bem), podem vir a apresentar posteriormente esquizofrenia ou transtorno de humor, podendo ainda permanecer com o diagnóstico de transtorno de humor após a remissão dos sintomas psicóticos.

Ocasionalmente o portador da patologia pode apresentar sintomas depressivos após a resolução dos sintomas psicóticos. O suicídio é uma preocupação na fase psicótica e na fase depressiva pós-psicótica.

Obs. Para melhor compreensão deste post, aconselho a leitura dos posts  Transtorno Afetivo Bipolar e Esquizofrenia.

FONTES:

Kaplan, HI. Sadock, BJ. Grebb, JA. Compêndio de Psiquiatria: Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 7ª ed. Artmed. São Paulo, 2005.

Campos, S. Tipos de Esquizofrenia. in Medicina Avançada, internet, São Paulo. Disponível em http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/13255 , atualizado em 2004.

Ballone, GJ.: Transtorno Delirante. in PsiqWeb, Internet, São Paulo. Disponível em: http://virtualpsy.locaweb.com.br/dsm_janela.php?cod=39 , atualizado em 2005.